近期，國務(wù)院批準(zhǔn)增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區(qū)、 市) 為綜合醫(yī)改試點。作為湖南省會城市，長沙市率先一步，深化醫(yī)保付費方式改革，全面實施總額控制付費。

　　“醫(yī)保改革與全體參保人的利益密切相關(guān)。我們實施醫(yī)保付費方式改革，有利于降低醫(yī)療費用，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)?！遍L沙市人社局局長文麗霞說。目前，長沙市醫(yī)保付費方式改革正在穩(wěn)步推進(jìn)之中。

　　為做好醫(yī)保付費總額控制工作， 2015年， 長沙市出臺了 《醫(yī)療保險付費總額控制方案》。 《方案》 以醫(yī)保基金的實際收入為基礎(chǔ)，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明的方針， 堅持保障基本、公開透明、激勵約束、強(qiáng)化管理的原則，建立以病種分值為核心，以總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算為結(jié)算辦法的醫(yī)?？偪伢w系。

　　文麗霞說：“總額控制付費模式與過去的按項目付費方式相比，發(fā)生了兩大變化?！?

　　一個是付費標(biāo)準(zhǔn)變了。總額控制的核心內(nèi)容是按病種分值支付。病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況，賦予分值進(jìn)行結(jié)算。 合理治療的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的，只能獲得比實際成本少的分配，體現(xiàn)了對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療的激勵和對過度治療的約束。

　　另一個是結(jié)算辦法變了。過去，病人先出院，醫(yī)保基金后結(jié)算，而總額控制實施月度預(yù)撥、年度決算。每月初，醫(yī)保部門根據(jù)上年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費用。年底則根據(jù)考核結(jié)果，以及基金實際收入進(jìn)行年度決算。醫(yī)保支付從結(jié)算式走向預(yù)算式，從后付制走向預(yù)付制，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)其健康發(fā)展。

　　實施醫(yī)?？傤~控制，醫(yī)?；鹬С鍪站o了，會增加醫(yī)?；鸾Y(jié)余嗎？長沙市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說：“我市實施醫(yī)?？傤~控制，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、公開透明的方針。年初，以年度職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算總收入為總量， 提取5%—10%的風(fēng)險儲備金后，按上年度基金支出科目所占基金總支出的比例，包括特殊病種門診費、住院單病種費、異地醫(yī)療費用等進(jìn)行額度分配。原來的普通住院費用為當(dāng)年的總控基金支出額，全部用于當(dāng)年度普通住院醫(yī)療費用支出?！?

　　長沙市提取的醫(yī)保風(fēng)險儲備金，用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算。當(dāng)年醫(yī)?；鸬幕I資總額，除了提取風(fēng)險儲備金和國家規(guī)定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫(yī)療費用支出，一分不留。

　　因此，長沙市醫(yī)?？傤~控制不是為了增加基金結(jié)余，而是通過付費方式改革的杠桿作用，提高基金使用效率，達(dá)到了合理控制醫(yī)療費用、降低參保人員個人負(fù)擔(dān)的目的。

　　今年以來，長沙市醫(yī)保部門與228家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了總額控制服務(wù)協(xié)議，落實了總額控制付費方案。

　　“醫(yī)保改革不僅要保證參保人員基本醫(yī)療需求，而且要保證定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的經(jīng)營收入，尊重醫(yī)務(wù)人員間醫(yī)療技術(shù)差異及價值?！?長沙市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人介紹說。

　　針對大型公立三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費用較高的實際情況，長沙市在制定總額控制方案中設(shè)置了4個補(bǔ)償措施，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的收益，保障參保人員醫(yī)療需求得到滿足。

　　一是難度系數(shù)。長沙市對醫(yī)保費用支出在該病種三級醫(yī)院當(dāng)月平均費用支出1.5倍以上的病例， 酌情給予1.5的難度系數(shù)。

　　二是無對照病種。他們對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例，根據(jù)實際醫(yī)療費用情況，比照基準(zhǔn)病種核定病種分值。

　　三是單列病例。他們對病情復(fù)雜、治療難度大、費用支出多的病例， 可申報單列病例，實施按項目付費。

　　四是實施動態(tài)調(diào)整。他們對醫(yī)保基金運行實際情況出現(xiàn)的變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時，經(jīng)醫(yī)保專家委員會審定，酌情調(diào)整。

　　另外，長沙市還建立了醫(yī)保風(fēng)險儲備金制度。 每年年初，他們提取基金實際收入的5%—10%作為風(fēng)險儲備金， 用于年中調(diào)整和年度決算。