今年，中國人壽、太保壽險、人保健康、平安養(yǎng)老、人保財險、國元保險6家商業(yè)保險承保新農(nóng)合，截至今年9月初，已惠及城鄉(xiāng)居民5400余萬人次，累計賠付24萬人次，報銷比例平均提高10至15個百分點。

其實，早在2012年，國家多部門出臺了關(guān)于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)的指導(dǎo)意見，明確了引入商業(yè)保險的重要意義、基本原則、準(zhǔn)入資格。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，有效地解決了騙保的老大難問題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”。數(shù)據(jù)顯示，過去新農(nóng)合醫(yī)療費用每年增長15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍，有效遏制了醫(yī)療費用的“通脹”。

“通過政府招標(biāo)采購引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合，解決了政府人手不足的問題，還提高了報銷效率。”業(yè)內(nèi)人士說。

專業(yè)查勘擠壓騙?？臻g是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢所在。安徽保監(jiān)局產(chǎn)險處處長章勇軍介紹，6家保險公司大都采取由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)勘人員實行“雙重保障”。查勘員主要調(diào)查案件真實性，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過度醫(yī)療。

醫(yī)療勘察需要具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)。記者在太平壽險安徽分公司看到，每個案件卷宗都包括調(diào)查表、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書、醫(yī)院診斷書、入院出院記錄、病人費用清單、參合證明等材料。該公司運營服務(wù)部副經(jīng)理吳青松介紹，經(jīng)過電話篩選、醫(yī)院看望傷者、實地走訪等步驟，復(fù)雜的案件需要花費一兩周時間，調(diào)查多個回合。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)給患者家庭帶來便捷。我省商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一般與農(nóng)合辦設(shè)立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口。參保人發(fā)生意外后，經(jīng)查勘認(rèn)定是保險責(zé)任的，病人出院時繳納應(yīng)交的費用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險公司結(jié)算，不需要病人到保險公司索賠。

“在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后，當(dāng)?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M(jìn)行核查，做到了快捷、高效。”章勇軍介紹，由于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)幾乎都是全國性保險機(jī)構(gòu)，可以實現(xiàn)跨省份調(diào)度，保障了參保農(nóng)民的利益。

不過，記者采訪了解到，我省商業(yè)保險公司承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)尚處于起步階段，多數(shù)處于虧損經(jīng)營。按照相關(guān)規(guī)定，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的一項原則是“保本微利”，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費用。

“‘保本微利’缺乏明確界定，導(dǎo)致參保的保險公司處于摸著石頭過河的狀態(tài)。”安農(nóng)大副教授馮慶水認(rèn)為，隨著醫(yī)療費用增長，保險公司的成本必然上漲。“若是一再壓低購買服務(wù)的價格，各保險公司將會出現(xiàn)惡性競爭，最后的結(jié)果可能是難以賠付。 ”

此外，保險公司正在為運營難犯愁。吳青松透露，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門，工傷保險歸人社部門，各部門之間的賠付信息不共通。保險公司到醫(yī)院、公安部門調(diào)取急救記錄、事故處理記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度。

“政府要給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)適度的發(fā)展空間，而商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自身也加強(qiáng)精細(xì)化管理和成本管控。”章勇軍認(rèn)為，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參加新農(nóng)合，要建立可持續(xù)經(jīng)營的長效機(jī)制，并獲得合理利潤，只有這樣才能引導(dǎo)更多的保險公司參與新農(nóng)合。

有業(yè)內(nèi)專家表示，降低新農(nóng)合基金的不合理支出是利國利民的事情，建議醫(yī)療管理部門信息系統(tǒng)應(yīng)和商業(yè)保險公司實現(xiàn)適度的交換和共享，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。